سلامة الجلد والعناية بالجلد Skin integrity & wound care
المحتوى :
1 - المقدمة .
2 - سلامة الجلد .
3 - أنماط الجروح .
4 - القروح الإنضغاطية .
5 - شفاء الجروح .
6 - العناية بالجرح والوقاية من القروح الإنضغاطية .
7 - تضميد الجروح .
المقدمة
الجلد هو أكبر عضو في الجسم ويقوم بالعديد من الوظائف الهامة للحفاظ على الصحة ووقاية الفرد من الأذية .
وتحافظ الوظائف التمريضية الهامة على سلامة الجلد وتعزز شفاء الجروح .
عدم سلامة الجلد ليست مشكلة متكررة لصحة معظم الناس لكنها مهددة للناس المسنين ,
و للمرضى الذين لديهم تقيد بالحركة أو أمراض مزمنة أو جراحة , وللأولئك الذين يخضعون لإجراءات الرعاية الصحية المتعددة .
سلامة الجلد
يشير الجلد السليم لوجود طبقات جلدية سليمة غير منقطعة بالجروح .
يتأثر مظهر الجلد وسلامته بعوامل داخلية هي ( الوراثة - العمر - صحة الفرد الداخلية ) ,
كما يتأثر بالعوامل الخارجية كالنشاط .
أنماط الجروح
قد تكون جروح الجسم مقصودة او غير مقصودة .يحدث الجرح المقصود اثناء العلاج.
ومن الامثلة عليه العمليات او بزل الاوردة .على الرغم من انّ التخلص من الجروح هو
امر علاجي .
اما الجروح غير المقصودة فهي ناتجة عن الحوادث كأن يكسر احدهم ذراعه في حادث سير .
وإذا رضحت النسج دون حدوث تمزّق في الجلد فإن هذا الجرح يكون مغلقاً .
ويكون الجرح مفتوحاً عندما يكون الجلد او السطح المخاطي متمزقاً .
الجروح النظيفة :
هي الجروح غير المخموجة التي يوجد فيها إلتهاب قليل وليست منفتحة على أي من السبل التنفسية والهضمية والبولية والتناسلية .
الجروح الملوثة النظيفة :
هي الجروح الجراحية المنفتحة على أي من السبل التنفسية والهضمية والتناسلية .
ولا تظهر هذه الجروح أي دليل على أنها مخموجة .
الجروح الملوثة :
هي جروح الحوادث المفتوحة الحديثة و الجروح الجراحية التي حدث فيها خلل كبير بتقنية التعقيم أو التي قد دخل فيها كمية كبيرة من المحتويات المعدية المعوية .
وتظهر الجروح الملوثة دليلاً على اللالتهاب .
الجروح المخموجة :
تتضمن الجروح التي تحوي نسيج متموت والجروح التي فيه دليل على خمج سريري , مثل النز القيحي .
وتصنف الجروح كذلك حسب عمقها ويعني ذلك عدد طبقات النسيج التي يتضمنها الجرح .
القروح الإنضغاطية Pressure Ulcers
كانت تدعى سابقاً بقرح الفراش .
وهي عبارة عن أي آفة تتسبب بضغط قوي (قوة ضاغطة نحو الأسفل على منطقة من الجسم ) وتؤدي لتأذي النسيج الباطني .
آلية تشكل القروح الإنضغاطية :
تعود القروح الإنضغاطية لنقص تروية موضع ونقص في تزويد النسج بالدم .
حيث ينضغط النسيج بين سطحين صلبين , عادة هما سطح السرير والهيكل العظمي .
وعندما لا يتمكن الدم من الوصول للنسيج فإن الخلايا تحرم من الأوكسجين والغذيات وتتراكم فيها ضائعات نواتج الإستقلاب وتتموت النسج بشكل متدرج .
ويمكن للضغط المستمر القوي أن يؤذي الأوعية الدموية الصغيرة .
هناك عاملان آخران يعملان على تشكل القروح الإنضغاطية بالتآزر مع الضغط هما :
1 - الإحتاك .
2 - قوة القص .
- الإحتكاك :
هو القوة الموازية لسطح الجلد مثل فرك الملاءات بالجلد يخلق احتكاك .
ويمكن للإحتكاك أن يزيل الطبقات السطحية من الجلد جاعلاً اياه اكثر عرضة للتمزق .
- قوة القص :
هي اتحاد كل من قوتيّ الضغط و الإحتكاك .
وتحدث عادة عندما يتخذ المريض وضعية فاولربالسرير , حيث أن الجسم في هذا الوضع يميل للإنزلاق نحو الأسفل بإتجاه أسفل السرير , ويمكن لهذه الحركة النازلة أن تنتقل لعظم العجز وللأنسجة العميقة .
عوامل الخطر :
1 . عدم الحركة :
يشير مصطلح عدم الحركة لنقص في كمية وضبط الحركة لدى الشخص , لكن يسبب الشلل أو ضعف الأطراف أو الألم نقصاً في النشاط يمكن أن يعيق قدرة الأشخاص على تغيير أوضاعهم بأنفسهم وتحرير الضغط .
2 . التغذية غير الملائمة :
يسبب ( 1 - سوء التغذية المطول فقد الوزن 2 - ضمور العضلات 3 -نقص النسيج تحت الجلد ) يمكن لهذه الأمور الثلاثة أن تنقص الكمية بين الجلد والعظام مما يزيد من خطورة تطور قرحة الضغط .
3 . السلس البولي أو البرازي :
تعزز الرطوبة الناتجة عن السلس من ضعف الجلد (يصبح الجلد طرياً نتيجة البلل المطول) ويجعل البشرة تتآكل بشكل أكبر وتزداد قابليتها للأذية .
4 . تدهور الحالة العقلية :
يكون الأفراد الذين لديهم نقص في مستوى الإدراك خاضعين لخطر القروح الإنضغاطية وذلك لأنهم أقل قدرة على تمييز الألم والإستجابة له .
5 . نقص الإحساس :
قديسبب الشلل أو السكتة أو غيرها من الأمراض العصبية نقصاً في الإحساس في منطقة الجسم .ويقلل نقص الحس من قدرة الشخص على الإستجابة للحرارة الم}ذية والبرد والإحساس بالتنميل ( دبابيس وإبر ) التي تشير لنقص الدوران .
6 . فرط حرارة الجسم :
حرارة الجسم هي عامل آخر لتطورقروح الضغط .
وتزيد درجة حرارةالجسم المرتفعة من معدل الإستقلاب وهذا يزيد من حاجة الخلايا للأكسجين . وكذلك يزيد من حاجة الخلايا في منطقة ما تحت الضغط التيي هي في امس الحاجة للاكسجين اصلاً بسبب نقص الاوكسجين الناتج عن الضغط .
7 . تقدم العمر :
تسبب عملية التقدم بالعمر العديد من التغيرات في الجلد :
أ: نقص في شحوم وكتلة الجسم .
ب : ترقق معمم في البشرة .
ج : نقص في قوةومرونة الجلد .
د : زيادة جفاف الذي يعود لنقص في كمية الدهون .
ي : نقص إدراك الألم الذي يعود لنقص في عدد المستقبلات .
8 . الحالات الصحية المزمنة : تعتبر بعض الأمراض المزمنة
مراحل تكون القرحة الإنضغاطية :
1 . الحمامى :
التي لا تزال بزوتا الضغط عليها , وهي علامة منذرة بتشكل القرحة .
2 . ضياع جلدي صغير :
يشمل البشرة أو الأدمة , تظهر بشكل سحجة أو فقاعة أو فوهة قليلة العمق .
3 . ضياع كامل طبقات الجلد :
تنخر النسيج تحت الجلد و الذي قد يمتد حتى الصفاق دون أن يصيبه , و تظهر بشكل تجويف عميق مع أو بدون تلف النسج المحيطة .
4 . ضياع جلدي كامل مع تهدم شديد ونخر النسج والعضلات .
شفاء الجرح
يشير الشفاء لجودة النسج الحية وكذلك لإعادة بناء النسج وتكونها .
أنماط شفاء الجرح :
يوجد نوعين للشفاء حسب كمية النسيج المفقود .
1 . شفاء أولي مقصود :
يحدث عندما تكون سطوح النسيج مغلقة وفقد النسيج قليل أو لا يوجد فقد مثال ( الشق
الجراحي ) .
2 . شفاء ثانوي مقصود :
الجرح الذي يكون شديداً ويتضمن فقد معتبر للنسيج والذي لا يمكن تقريب حافتي الجرح
فيه أو لا ينبغي تقريبهما مثال ( القرحة الإنضغاطية) .
يمتاز الجرح ذا الشفاء الثانوي بثلاث مميزات :
أ . وقت الإصلاح طويل .
ب . الجوف أكبر .
ت . القابلية للخمج أكبر .
مراحل شفاء الجرح
يمكن تقسيم شفاء الجرح لثلاث مراحل :
1 . المرحلة الإلتهابية :
تحدث المرحلة الإلتهابية مباشرةً بعد الاذية وتستمر من 3 الى 6
ايام . وتحدث عمليتان اساسيتان اثناء هذه المرحلة هما الإرقاء والبلعمة .
*الإرقاء ( إيقاف النزف ) :
تنتج من تقبض الاوعية الدموية الكبيرة في المنطقة المصابة . كذلك تتضمن المرحلة
لاإلتهابية الإستجابات الوعائية والخلوية لإزالة أي مواد غريبة والنسج الميتة والمتموتة
تزيد التروية الدموية لمنطقة الجرح جالبةً معها الاكسجين والغذيات المطلوبة لعملية
الشفاء , فتبدو المنطقة محمرة ومتوذمة بالنتيجة .
* البلعمة :
اثناء هجرة الخلايا تنتقل الكريات البيض ( خاصة المعتدلات ) في الفراغ بين
حافتي الجرح.
لكنها تستبدل بعد 24 ساعة من لاأذية بالبالعات التي تنتج من الوحيدات وتقوم هذه
البالعات الصغيرة بابتلاع الجراثيم وحطام الخلايا عبر عملية تدعى بالبلعمة .
2 . مرحلة التكاثر :
هي المرحلة الثانية للشفاء وتمتد من 3 اللى 4 ايام ل 21 من الاذية . تبدأ الاورمة الليفية
( خلايا النسيج الضام ) التي تهاجر بعد حلول 24 ساعة من الاذية , بادئة باصطناع
بالكولاجين .
الكولاجين هو مادة بروتينية بيضاء تضيف قوة شد للجرح . ولدى زيادة كمية الكولاجين
تزداد قوة الجرح مما ينقص من احتمال انفتاح الجرح .واذا تمت خياطة الجرح فتظهر كتلة
الشفاء تحت خط الخياطة السليم . اما الجرح غير المخيط فإن الكولاجين غير الحديث
عادةً يكون مرئي .
تنمو الشعيرات الدموية عبر الجرح مما يزيد التروية الدموية تتحرك الاورمة الليفية
( مولد الكولاجين ) من مجرى الدم نحوالجرح مولداً الالياف . ومع تطور شبكة
الشعيرات الدموية يصبح النسيج شفافاً ذا لون احمر ويدعى هذا النسيج بالنسيج الحبيبي
ويكون هشاً وينزف بسهولة .
3 . مرحلة النضج :
تبدأ مرحلة النضج في اليوم 21 ويمكن ان تمتد من سنة لسنتين بعد الاذية .
ويتابع مولد الكولاجين اصطناع الكولاجين الذي يصطف ببنية أكثر ترتيباً بعد ان كان قد
توضع بشكل ابتدائي بطريقة غير منتظمة .
اثناء النضج يتجدد الجرح ويصغر .
وتصبح الندبة أقوى لكن المنطقة المصلّحة ليست بقوة النسيج الاصلي .
أنواع نزح الجروح :
المستحلب هو مادة مكونة من السوائل والخلايا التي قد نفذت من الاوعية الدموية اثناء العملية الإلتهابية وتوضعت في النسيج أو على سطوح النسيج .
وتختلف طبيعة المستحلب وشدة وفترة الإلتهاب ووجود الجراثيم بشدة تبعاً لنوع النسيج
المتضمن للجرح .
وهناك ثلاث انواع للمستحلب : المصل والقيح والدم ( النزف ) .
مضاعفات شفاء الجروح :
1 . النزف .
2 . الخمج .
3 . انفتاح مع بروز ممكن .
الانفتاح هو تمزق جزئي أو كامل لجرح مخيّط .
أما البروز فهونتوء حشو داخلي من خلال الشق .
العوامل المؤثرة في شفاء الجروح :
1 . الاعتبارات التطورية :
يشفى الاطفال والبالغون عادةً بسرعة اكبر من المسنين الذين يميلون لأن يكون لديهم
امراض مزمنة اكثر والتي تعوق الشفاء .
2 . التغذية :
يحتاج شفاء الجروح لمتطلبات إضافية في الجسم .
حيث يتطلب المرضى حمية غنية بالبروتين والكربوهيدرات و الدسم و فيتامين A و C
والمعادن مثل الزنك والنحاس .
وربما يحتاج المرضى الذين لديهم سوء تغذية لوقت لتحسين حالتهم التغذوية قبل الجراحة
في حال أمكن ذلك .
كذلك فإن المرضى الذين لديهم سمنة هم في خطورة متزايدة لحدوث خمج الجرح وشفاء
أبطأ بسبب أن طبقة الدهون عادة لديها تروية دموية أقل .
3 . نمط الحياة :
يميل الناس الذين يمارسون الرياضة بانتظام لامتلاك دورة دموية جيدة و بسبب أن الدم
يجلب الأوكسجين والغذيات للجرح فهم يشفون بسرعة أكبر .
ويقلل التدخين من كمية الخضاب الوظيفي في الدم مما يحد من سعة حل الأوكسجين في
الدم , إضافة لتقبيضه للشرايين .
4 . تتداخل الأدوية المضادة للإلتهاب مثل (الستيروئيدات والأسبرين) و الأدوية المضادة للتخثر مع الشفاء .
وقد يؤدي الاستخدام المطول للمضادات الحيوية لجعل الشخص أكثر قابلية لخمج الجرح
بجراثيم مقاومة .
العناية بالجرح والوقاية من القروح الإنضغاطية
1 . الوقاية من الخمج :
هناك مظهران أساسيان لضبط خمج الجرح :
الوقاية من دخول الجراثيم للجرح , والوقاية من انتقال العوامل الممرضة من مريض لآخر .
2 . تغيير الوضعية :
لتعزيز شفاء الجرح , يجب تغيير وضعية المريض بشكل مستمر لرفع الضغط عن الجرح.
ويمكن تحقيق ذلك بدون أذية القص أو الاحتكاك .
3 . الوقاية من القرح الإنضغاطية :
يجب أن يستخدم الممرض عدة إجراءات وقائية (أي نظافة الجلد) لحفظ سلامة الجلد و لتقليل إمكانية تطور قرحة الإنضغاط عند أي مريض .
4 . توفير التغذية :
يجب الاهتمام بالغذاء بسبب الإيمان أن الأخذ غير الكافي من الحريرات و البروتينات والفيتامينات والحديد هو عامل خطر لتطور القرحة الإنضغاطية لدى الناس الذين لديهم سوء تغذية .
الحفاظ على نظافة الجلد :
يجب أن يُقيّم الجلد يوميا على الأقل في المشفى وأسبوعياً في البيت .
ويجب على الممرض أن يقلل أثناء حمام المريض من قوة الاحتكاك المطبقة على الجلد مستخدماً مواد التنظيف المخففة التي تقلل من التهيج والجفاف ولا تؤذي الجلد "الحاجز الطبيعي " كذلك فإن عليه أن يتجنب استخدام الماء الساخن الذي يزيد التهيج والتجفف .
5 . تجنب رضح الجلد :
يساعد تزويد المريض بفراش ناعم وثابت وخالِ من التجاعيد في الوقاية من رضح الجلد .
ولتجنب الأذية الناتجة عن قوى الإحتكاك والقص , يجب أن يتم تغيير وضعية المريض ونقله وقلبه بشكل صحيح .
6 . توفير وسائل داعمة :
لضمان بقاء الدورة الدموية غير مضغوطة يجب أن يبقى الضغط على البروزات العظمية أقل من الضغط الشعري قدر الإمكان وذلك من خلال تلازم القلب وتغيير الوضعية .
معالجة القروح الإنضغاطية :
يمكن للمريض استخدام رمز RYB للون أثناء العناية بالجروح .
وهذا المفهوم مبني على لون الجرح المفتوح الأحمر أو الأصفر أو الأسود (RYB) أكثرمن الاعتماد على عمق أو حجم الجرح .
وبناء على هذا الجدول تكون أهداف الرعاية بالجرح هي حماية (تغطية) الجرح الأحمر وتنظيف الأصفر تنضيد الجرح الأسود .
كيف يحمي الممرض الجروح الحمراء :
1 . التنظيف اللطيف .
2 . استخدام منظف جروح معتمد يطبق على بدون ضغط .
3 . تجنب استخدام الشاش الجاف أو الضمادات المبللة والجافة .
4 . تطبيق مطهر موضعي .
5 . تطبيق ضماد ملائم مثل الشاش أو شريط شفاف .
6 . تبديل الضمادة بشكل متكرر قدر الإمكان .
ينظف الممرض الجروح الصفراء لإزالة النسج المتموتة بالطرق التالية :
1 . تطبيق ضمادة مبللة لرطبة .
2 . غسيل الجرح .
3 . اشتخدام ضمادة مصنوعة من مواد ماصة مثل الشربة بمادة غير دبقة .
تتطلب الجروح السوداء التنضيد (إزالة المادة المتموتة)
تضميد الجروح
يتم تطبيق الضماد للأغراض التالية :
1 . حناية الجرح من الأذية الميكانيكية .
2 . حماية الجرح من التلوث الجرثومي .
3 . لتوفير أو الحفاظ على رطوبة عالية للجرح .
4 . لتوفير العزل الحراري .
5 . لامتصاص النزح أو تنضيد الجرح أو كليهما .
6 . لمنع النزف (عندما يطبق كضمادة ضغط أو رباطات مرنة) .
7 . لتجبير أو لتقييد حركة موقع الجرح وكعلاج يسهل الشفاء ويقي من الأذية .